病歷資料申請書暨委託同意書、電子病歷申請、長庚病歷查詢在PTT/mobile01評價與討論，在ptt社群跟網路上大家這樣說

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委託人. 茲委託. 至貴院申請. □診斷證明書. （委託項目打V，無委託項目打X）. □病歷複製本：□授權複製全本病歷. □僅授權複製部分病歷如下：. 委託人： ...

（3）病人除戶證明（戶籍謄本或死亡證明書）。【本項如由代理人申請，需備齊前述資料及委託同意書、代理人國民身分證正本。】四、工作日數：. 1.當天取件：病歷單 ...

本人(病患本人或未成年病患之法定代理人). (姓名). (身分. 證字號)因故無法親自至貴院(□申請□領件)之病歷資料,因此同意授權. (被委託代理人)先生/女士代為前往貴院申請/ ...

病歷資料影本申請書. ※為確保病人隱私，申請病歷資料請備妥相關證件 ... 本項如委託代理人申請，需備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證件正本以供查驗、影印.

「現場櫃檯申請」、「當日門診申請」、「E-mail申請」；住院中病人請洽病房護理站。 ... 下載並填寫「病歷資料影本申請單(含委託同意書)」以電子檔附件方式寄 ...

53840-10712. 8.5*11” 1×100×0 本. 病歷編號：4-14-17. 員林基督教醫院病歷資料申請書暨委託書. 病人. 姓名. 身分證. 字號. 電話. 病歷. 號碼. 受委託人. 姓名. 身分證.

表單下載. 相關檔案. 病歷資料申請委託同意書(保險公司專用) ... 申請聘僱外籍看護工基本資料傳遞單. pdf(135.74 KB). 英文出生證明申請書1090302.

衛生福利部胸腔病院 · 表單說明. 病歷資料複製申請暨委託書 · 服務說明. 申請病歷資料時，可先填妥此表，以縮減臨櫃辦理時間。 ◎相關問題，請電洽06-2146006分機5001 · 表單 ...

二、申請注意事項. （一）病歷資料複本以病患本人或法定代理人申請為原則，非病人或其法定代理人申請. 時，應檢具病人或法定代理人載明委託意旨及範圍之委託同意書。（二 ...

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